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Dr. Michael HÖRNER
 

Facharzt für Dermatologie, Venerologie und Allergologie

1140 Wien, Hütteldorfer Straße 117 / 9

 

www.hautarzt-hoerner.at   mail: praxis@hautarzt-hoerner.at   T: 01/789 26 54

 

   

 

PUVA-LICHTTHERAPIE

 

   
Biophysikalische Grundlagen  
Indikationen  
Durchführung  
Kontraindikationen  
Nebenwirkungen  
     

Biophysikalische Grundlagen  

 

Ultraviolett-A (UVA)-Licht ist ein Teil des natürlichen Sonnenlichts. Es dringt bis in die Schichten der Oberhaut (Epidermis) und in Teile der Lederhaut (Corium) vor. In der Oberhaut regt UVA die pigment- bildenden Melanozyten an, wodurch es zu einem Bräunungseffekt kommt. Dieser bedeutet einen natürlichen Schutz gegen Schädigungen durch übermäßige Sonneneinstrahlung. Zu diesen Schädigun- gen zählen neben dem Sonnenbrand auch  Veränderungen des Erbguts der hautbildenden Zellen. In der Lederhaut wirkt UVA auf das Bindegewebe, wodurch es zur Alterungseffekten unter Verlust der Elastizität kommt.

UVA-Licht kann jedoch auch zur Behandlung verschiedener Hauterkrankungen therapeutisch angewendet werden.

 
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Psoralene

UVA-Licht ist relativ energiearm. Die Behandlung bestimmter Hauterkrankungen mit reinem UVA-Licht wäre unzureichend und würde lange Bestrahlungszeiten erfordern. Kombiniert man UVA-Bestrahlung jedoch mit der Anwendung sog. Psoralene, eröffnen sich weitere therapeutische Möglichkeiten.

Der Begriff "PUVA" setzt sich zusammen aus der Abkürzung "P" (für Psoralen) + UVA.

Psoralene sind natürlich vorkommende Stoffe pflanzlicher Herkunft; sie gehören zu den tricyclischen Fucocumarinen. Einerseits erhöhen sie die Lichtempfindlichkeit; wodurch der Effekt des relativ schwach wirksamen UVA-Lichts um etwa das zehnfache gesteigert wird. Dadurch verkürzen sich die erforderli- chen Bestrahlungszeiten; es wird weniger UVA-Licht gebraucht; das Risiko möglicher Nebenwirkungen vermindert. - Zusätzlich modulieren (verändern) Psoralene die Auswirkungen des UVA-Lichts in der Therapie bestimmter Krankheitsbilder. Psoralene können systemisch (als Tablette), oder äußerlich (als Creme oder Bad) zur Anwendung kommen. 

 
 

Natürlich vorkommende Psoralene und andere Sensibilisatoren führen bei Kontakt zu Grünpflanzen und Sonne nicht selten zur lästigen „Wiesengräserdermatitis“, die mit strichförmigen Rötungen, Blasen- bildungen und Juckreiz einhergeht. Der Effekt ist seit der Antike bekannt und wurde schon damals therapeutisch genützt.

Als gesicherter Wirkmechanismus der Psoralene bei Schuppenflechte (Psoriasis vulgaris) gilt die Bildung von Psoralen-DNA- Zwischenstrangbrücken. Dies hemmt die DNA-Synthese der Basalzellen der Oberhaut und wirkt als zytostatischer Effekt der überschießenden Hautbildung entgegen. Postuliert wird auch ein indirekter, ungerichteter Mechanismus der Psoralene über oxidative Schädigung der DNA.

Da PUVA jedoch auch bei anderen, nicht-proliferativen Erkrankungen wirkt, werden noch andere Mechanismen vermutet; sog. immun modulatorische Effekte.

 
Indikationen  

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Für folgende Erkrankungen kann eine PUVA-Therapie in Frage kommen:

 

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Psoriasis vulgaris ( Schuppenflechte)

Bei dieser genetisch mitbestimmten und immunologisch ausgelösten Erkrankung kommt es zu einer beschleunigten Bildung der Oberhaut unter irregulärer Verhornung. PUVA-Therapie bessert die Haut- erscheinungen meist deutlich, bzw. kann sie sogar zum Verschwinden bringen. Der Effekt der Bestrah- lung hält jedoch nicht dauerhaft an.

 

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Psoriasiforme Dermatitis

Schuppenflechten-ähnliche Hauterkrankung, oft in Zusammenhang mit anderen Erkrankungen (z.B. chronische Infekte). Je nach Ursache kann eine einmalige Bestrahlungsserie genügen. Besteht eine auslösende Grunderkrankung, muß auch diese mitbehandelt werden.

 

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Ekzeme, Neurodermitis

Ekzeme sind juckende Hautveränderungen, die mit Rötung und später Krustenbildung einhergehen können. Der Schutz durch die  eigene Hautbarriere ist beeinträchtigt; es besteht Infektgefahr. Eine besondere Variante angeborener Ekzemneigung findet man bei atopischer Dermatitis (Neurodermitis).

Chronische bzw. chronisch wiederkehrende Ekzeme sprechen meist gut auf eine PUVA-Therapie an. Der Effekt bleibt freilich nur erhalten, wenn auslösende Risikofaktoren eliminiert werden. - Unter den Patienten mit Neurodermitis spricht nur ein Teil auf die PUVA-Therapie an. Ein guter Hinweis ergibt sich aus der Anamnese: Kam es unter sommerlicher Sonne zu einer Besserung, so steigen die Chancen auf therapeutischen Erfolg einer PUVA-Therapie.

 

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Lichen ruber

Flechtenartiger, juckender, rot-violett erscheinender anhaltender Hautausschlag. Er tritt nicht selten als Begleitsymptom anderer Erkrankungen auf; dies macht eine Durchuntersuchung notwendig. Gutes Ansprechen auf PUVA-Therapie, auch bei ausgedehntem Befall.

 

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Kutanes T-Zell-Lymphom

Diffuse, flächige Hautrötungen; chronisch, ohne Juckreiz. Es handelt sich um die frühe Hautmanifesta- tion einer Erkrankung des blutbildenden Systems. - In diesem frühen Stadium reagiert das kutane T-Zell- Lymphom gut auf PUVA-Bestrahlungsserien.

 

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Polymorphe Lichtdermatose

"Sonnenallergie" mit unterschiedlich gestalteten Rötungen und juckenden Veränderungen an lichtexpo- nierten Stellen. Typisches Auftreten zu Sommerbeginn nach plötzlicher übermäßiger UV-Exposition auf untrainierter Haut. - Die polymorphe Lichtdermatose ist ein Zeichen der UV-Überlastung, und birgt in sich das spätere Auftreten ernsterer Hautveränderungen. Ein vorsichtiges Lichttraining rechtzeitig vor der Sommersaison (Beginn: April) senkt das Risiko für spätere Hauterkrankungen deutlich.

 

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Granuloma anulare

Hautfarben bis rötliche, teils knotige, teils ringförmige nicht juckende derbe Herde an verschiedenen Hautstellen (z.B. Handrücken, Ellbogen etc.). Gutartige Gewebsveränderung mit umschriebener Einlagerung von Mukoidsubstanzen und Entzündungszellen; nicht selten bei Neigung zur Zucker- krankheit ( Diabetes mellitus). Je nach Ausbreitung lokale oder systemische PUVA-Therapie möglich.

 

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Sklerodermie, Morphea

Narbenbildende Herde der Haut ohne vorangegangene Verletzung. Es bestehen immunologische bzw. infektiöse Ursachen (z.B. Infektion mit Borrelien). Umschriebene Herde (vor allem im Stammbereich) lassen sich oft sehr gut mit externer PUVA-Therapie behandeln.

 

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Vitiligo

Die "Weißfleckenkrankheit" beruht auf einem scheinbar spontan auftretenden Pigmentverlust einzelner Hautareale; manchmal auch weiter Teile der Körperoberfläche. Eine Untersuchung auf mögliche Begleiterkrankungen (z.B. der Schilddrüse) wird empfohlen. - UV-Bestrahlungstherapien bei Vitiligo müssen mit großer Vorsicht durchgeführt werden, da die unpigmentierten Hautareale ja keinen UV-Schutz besitzen. Nur in einem kleineren Teil der Fälle stellt sich unter UV-Therapie eine neuerliche Pigmentierung ein.

 

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Mastozytose

Zunehmende Vermehrung von Mastzellen in der Haut, wodurch es zu Juckreiz und kleinfleckiger, bräunlicher Verfärbung kommen kann. PUVA-Therapie bessert dabei in vielen Fällen den Juckreiz und das Erscheinungsbild. Eine Durchuntersuchung wird empfohlen, um sonstige Manifestationen einer Mastozytose nicht zu übersehen.

 
Durchführung  

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Voruntersuchung

Vor Beginn einer systemischen PUVA-Therapie müssen bestimmte Voruntersuchungen durchgeführt werden:

 
 

- Labor: Prüfung von Blutbild, Leber- und Nierenwerten

- Augenuntersuchung: Ausschluss einer Linsentrübung (Cataracta) bzw. eines Schadens der Netzhaut  

- Lungenröntgen (nach Erfordernis): Ausschluss einer Tuberkulose bzw. eines Tumorleidens.  

 

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Patienteninformation

Vor Einleitung einer PUVA-Therapie erfolgt eine ausführliche mündliche und schriftliche Information über Sinnhaftigkeit, Nutzen, Risiko und Nebenwirkungen einer PUVA-Therapie, sowie über eventuelle thera- peutische Alternativen

 

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Behandlungszyklus

PUVA-Bestrahlungen erfolgen gewöhnlich 3-4 mal pro Woche durch mehrere Wochen. Ein Vortest gibt Auskunft über die individuell verträgliche Anfangsdosis. Im Verlauf der Behandlungsserie steigen die Lichtdosen langsam an, da die Haut sich durch Pigmentierung zunehmend vor UV-Licht schützt. Die Lichtdosen hängen vom jeweiligen Hauttyp ab und werden ärztlicherseits festgelegt. Gegen Ende der Bestrahlungsserie können die Steigerungsraten geringer ausfallen, die wöchentlichen Expositionen seltener werden.

Eine Überdosierung (fototoxische Dosis) soll selbstverständlich vermieden werden. Milde Hautrötungen im Zuge der Therapie sind im Einzelfall jedoch möglich.

 

 

Durchführungsvarianten

 

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Systemische PUVA-Therapie

Zwei Stunden vor Durchführung einer UVA-Bestrahlung wird ein Psoralen als Medikament eingenommen. Die Dosis richtet sich nach dem Körpergewicht und wird ärztlicherseits festgelegt. – Das Medikament wird durch den Blutkreislauf zu Haut gebracht. Die folgende UVA-Bestrahlung wird in ihrer Wirkung im gesamten Hautbereich deutlich verstärkt und moduliert.

 

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Externe Creme-PUVA-Therapie

Sind nur wenige, gut abgrenzbare Hautareale betroffen, kann auf diese eine Psoralen-hältige Creme aufgetragen werden. Die binnen 20 Minuten folgende UVA-Bestrahlung wirkt nur in diesen Arealen in verstärkter Weise. Auch chronische Hand- und Fußekzeme können auf diese Art an speziellen Bestrah- lungsgeräten versorgt werden.

 

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Externe Bade-PUVA-Therapie

Sind zahlreiche Hautareale betroffen, eine systemische Gabe von Psoralen-Tabletten aber nicht möglich, kann eine Bade-PUVA-Therapie durchgeführt werden. Dabei wird vor  jeder UVA-Bestrahlung ein Psoralen-hältiges Bad genommen. Dieses dauert ca. 15 Minuten; bald danach soll die Bestrahlung erfolgen. Da Psoralene über die Haut kaum resorbiert werden, sind systemische Nebenwirkungen nicht zu erwarten.  

Die erforderlichen Lichtdosen einer externen PUVA-Therapie liegen oft niedriger als bei einer systemi- schen PUVA-Therapie.

 

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Dosis-Schemata

Die nachfolgende Tabelle zeigt Ausgangsdosen, Steigerungsraten und maximale Enddosen typischer PUVA-Behandlungsschemata. Es handelt sich hier nur um Richtwerte; im individuellen Fall müssen die Dosen bzw. die Häufigkeit der Bestrahlungen angepasst werden:

 
 

PUVA J/cm2

Mo

Di

Do

Fr

Forts

max.

Hauttyp 2-3

0,8

0,8

1,6

1,6

>>

8,0

Hauttyp 1-2

0,5

0,5

1,0

1,0

>>

4,0

 
   
Kontraindikationen  

 

Systemische PUVA-Therapien dürfen nicht durchgeführt werden bei:

 

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schweren Funktionsstörungen der Leber und Niere;

bestehender Immunsuppression durch Medikamente;

gleichzeitiger Strahlentherapie mit ionisierenden Strahlen;

bestehendem bösartigem Tumorleiden;

früheren oder bestehenden bösartigen Hauttumoren;

Kinderwunsch, Schwangerschaft, Stillperiode;

Unverträglichkeit gegen Psoralene;

durch UV-Licht provozierbare Hauterkrankungen (Porphyrien, Lupus erythematodes, Dyskeratosis follicularis Darier, Porokeratose u.a.; Ausnahme: Polymorphe Lichtdermatose, s.o.).

 

 

Als relative Kontraindikationen einer systemischen PUVA-Therapie gelten:

 

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frühere Strahlentherapie;

frühere Tumorbehandlung mit Zytostatica;

frühere Einnahme von Arsen;

Augenerkrankungen, im besonderen Grauer Star (Cataracta).

 

 

Systemische PUVA-Therapien werden erst ab vollendetem 14. Lebensjahr empfohlen.

Externe PUVA-Therapien werden  nicht durchgeführt bei:

 

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bestehender Immunsuppression durch Medikamente;

gleichzeitiger Strahlentherapie mit ionisierenden Strahlen;

früheren oder bestehenden bösartigen Hauttumoren;

bei oder nach medikamentösem Arsengebrauch;

durch UV-Licht provozierbare Hauterkrankungen (s.o.).

 
Nebenwirkungen  
 

Akute Nebenwirkungen umfassen dosisabhängige Rötungen und Juckreiz; bei Einnahme mancher Psoralen-Tabletten auch vorübergehende Magenverstimmung oder Übelkeit.

Durch 8 Stunden nach Einnahme von Psoralenen besteht weiterhin erhöhte Lichtempfindlichkeit! Nach Durchführung einer systemischen PUVA-Bestrahlung ist daher im Freien auf Lichtschutz zu achten (incl. UV-filternder Sonnenbrille); es darf zu keiner stärkeren UV-Exposition kommen. Daher eignen sich PUVA-Termine am späteren Nachmittag und Abend. Zur strahlungsintensiven Sommerzeit wird gewöhnlich keine PUVA-Therapie durchgeführt. 

Selbstverständlich darf während einer laufenden PUVA-Behandlung kein sonstiges (z.B. kosmetisches) Solarium benützt werden.  

 
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Andere Licht-sensibilisierende Pharmaka

Neben medikamentös verwendeten Psoralenen können auch andere Medikamente die Lichtempfind- lichkeit erhöhen. Dazu zählen z.B. die in der Dermatologie bei Akne gerne verwendeten Tetrazyklin- Antibiotika (Minocyclin, Doxycyclin u.ä.); ebenso Sulfonamide. Achtung: Während einer UV-Licht- therapie dürfen keine anderen Licht-sensibilisierenden Medikamente eingenommen werden.  

 
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Risiko

Die Risken einer UV-Therapie entsprechen grundsätzlich jenen der natürlichen Sonnenbestrahlung. Ziel der Therapie ist maximale Hilfe unter Minimierung der Nebenwirkungen. Um die Gefahr späterer Haut- schäden (incl. Tumore) zu verringern, werden die applizierten UVA-Dosen auf das erforderliche Maß beschränkt: 

So viel, wie notwendig - so wenig, wie möglich. 

Eine kumulative PUVA-Lebensdosis  soll nicht überschritten werden. Diese hängt von jeweiligen Hauttyp ab. Als mittlerer Richtwert gilt eine Grenze von 1500 J/cm2.

 

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